Leren van ongevallen

Helaas is het vissersberoep niet vrij van risico’s en gebeuren er weleens ongelukken. Soms kennen die ongelukken een zeer treurige afloop waarbij vissers zwaargewond raken of komen te overlijden. Dit is verschrikkelijk voor de visser in kwestie, maar ook voor al z’n dierbaren en de hele gemeenschap. Dit blijkt ook duidelijk uit onderstaande documentaire ‘Genacht’ over het vergaan van de UK-165 Lummetje in 2019. Het varen op zee zal nooit zonder risico’s zijn, maar het is wel mogelijk om de risico’s te verkleinen en om te leren van ongevallen.

https://www.youtube.com/watch?v=2UQA6M598EY&ab_channel=ReformatorischDagblad

In dit artikel kun je een onderzoeksrapport vinden van een ongeval op een vrieshektrawler in 2011 en een onderzoeksrapport over het kapseizen en zinken van de kotters UK-165 en UK-171.

Ongeval vrieshektrawler

Op 7 september 2011 vond aan boord van de Nederlandse vrieshektrawler een dodelijk ongeval plaats. Het schip voer in het Engels Kanaal en was bezig met het halen van het net. Een Russische opvarende kwam hierbij om het leven. Dit ongeval volgt na een aantal (zeer) ernstige ongevallen op het achterdek van vrieshektrawlers. Vanaf 1998 zijn er meerdere ongevallen uit de visserij onderzocht door de Raad voor de Scheepvaart. Deze partij publiceert hun bevindingen dan in een rapport. Het gehele rapport over dit ongeval is hier te vinden.

Conclusies

De belangrijkste conclusies van dit onderzoek zijn dat bemanningsleden alert moeten zijn op de draden en netten op het achterdek. Daarnaast is een betere communicatie tussen bemanningsleden belangrijk en moest het toezicht op de werkzaamheden verbeterd worden.

Deze foto toont de situatie aan dek voorafgaand aan het ongeval en is in scene gezet. Bron: IL&T

Verder concludeert het onderzoek ook dat het toezicht voor verbetering vatbaar was. Met name op het gebied van de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E), een verplichting voor werkgevers uit de arbowetgeving. Meer informatie over de RI&E kun je vinden in het kennisdossier ‘RI&E kotters‘.

Gevolgen

Het onderzoek kwam met verschillende aanbevelingen aan de reder, zeevarenden en de Inspectie. De meeste aanbevelingen voor de reder richten zich met name op het verbeteren van de veiligheidscultuur aan boord. Dit betekent dat er open gesproken kan worden met elkaar over (bijna) ongevallen. Praten over incidenten, toegeven dat er weleens dingen misgaan en daar open over zijn is voor veel medewerkers niet makkelijk. Maar dit is wel heel belangrijk! Je moet als team samenwerken en hierover met elkaar in overleg gaan. Er is ook een document opgesteld waarin per werkplek aan boord van een diepvrieshektrawler staat beschreven welke risico’s er zijn en waar je op moet letten. Dit document is hier te vinden.

Hier zie je een voorbeeld uit het document ”Arbeidsrisico’s per werkplek voor diepvrieshektrawlers. Bron: Redersvereniging voor de Zeevisserij

Kapseizen en zinken kotters UK-165 en UK-171

Op 28 november 2019 verging de viskotter UK-165 Lummetje in de kustwateren nabij Texel, na te zijn gekapseisd. Bij het voorval kwamen beide opvarenden om het leven. Op 9 december 2020 kapseisde ook de UK-171 Spes Salutis. Naar aanleiding van beide voorvallen startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid een onderzoek. Het gehele onderzoeksrapport is hier terug te vinden.

Conclusies

Beide kotters kapseisden voordat ze zonken door een kenterend moment. In beide gevallen gebeurde dit nadat ze te maken kregen met een ongewenste gebeurtenis aan één van de tuigen. Bij de UK-165 zorgde het plotseling losschieten van het stuurboord tuig voor het noodlottige kenterende moment. Op de UK-171 ontstond het fatale kenterend moment door het gewicht van zowel het stuurboord als het bakboord tuig. Deze kwamen samen aan de bakboord giek te hangen terwijl tegelijkertijd aan de stuurboord giek geen gewicht meer hing.

Foto’s berging UK-165 met toelichting. Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid (links) en Multraship Towage & Salvage (rechts)

In beide gevallen kende de kotter een gevaarlijke asymmetrische beladingstoestand waardoor de stabiliteit snel en gevaarlijk verslechterde. De onderzoeksraad trok de volgende conclusies:

  • Er is geen inzicht in de mate waarin de stabiliteit op boomkorkotters verslechtert in asymmetrische beladingstoestanden. In dit onderzoek is voor boomkorkotters kleiner dan 24 meter verrassend vastgesteld dat bij asymmetrische beladingstoestanden de stabiliteit gevaarlijk kan verslechteren.
  • De risico’s van asymmetrische beladingstoestanden zijn groot. De kans dat asymmetrische beladingstoestanden optreden is reëel en ze kunnen leiden tot zeer ernstige, mogelijk fatale, voorvallen.
  • Het niet meenemen van stabiliteit in asymmetrische beladingstoestanden bij ontwerp, certificering, in stabiliteitsboeken en tijdens de opleiding, bij heeft gedragen aan het verborgen blijven van de risico’s die optreden bij asymmetrische beladingstoestanden op boomkorkotters kleiner dan 24 meter.
Sonarbeeld wrak UK-171 op de zeebodem. Bron: Rijkswaterstaat

Gevolgen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft meerdere aanbevelingen gedaan in het rapport. Deze aanbevelingen zijn gericht aan het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, de Sectorraad Visserij, de Samenwerkingsorganisatie Beroepsonderwijs en Bedrijfsleven (SBB) en Netherlands Maritime Technology. Voor de Sectorraad Visserij kwam de onderzoeksraad met de volgende aanbeveling:

  • Zorg dat bemanningen van boomkorkotters met een lengte van minder dan 24 meter structureel geïnformeerd zijn over het risico van gevaarlijke instabiliteit bij asymmetrische beladingstoestanden. Steun de Minister van Infrastructuur en Waterstaat met het opstellen van gerichte instructies die in geval van beladingstoestanden met een ongunstige invloed op de stabiliteit moeten worden opgenomen in het stabiliteitsboek.
  • Zorg dat er binnen de visserijopleidingen expliciet aandacht wordt besteed aan het veiligheidsrisico van asymmetrische beladingstoestanden en hoe in de praktijk te handelen om dit risico te beheersen. Neem dit bijvoorbeeld op in het lesmateriaal.

Er is dus werk aan de winkel voor meerdere partijen. Probeer als visser bewust te zijn van deze risico’s en lering te trekken uit deze tragische ongevallen.